【ご利用に関するお知らせとお願い】
    地域産業保健センターのサービスを、より小規模の企業様、新規ご利用の企業様に幅広くご利用いただくため、大変申し訳ございませんが、次の事項についてご協力をお願いいたします。
    ○ 企業内に総括産業医（企業における名称に関わらず、企業内の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医をいう。）がいる小規模事業場は、支援対象外となります。
    ○ 次の事業場は、申込みをお受けできない場合があります。
    ・大企業の支店、営業所等
    ・企業全体の労働者数が 50 人以上の企業（より小規模な企業を優先し、対応させていただきます。）
    ・毎年繰り返しご利用されている事業場（新規にご利用をお申込みの事業場を優先し対応させていただきます。）
    ○ 年度のご利用回数は２回を限度とさせていただきます。


    事業場


    郵便番号：
    住　　所：


    男性：名
    女性：名
    合計：名



    例）介護保険施設／菓子等の製造・販売／小荷物の配送　のように具体的にご記入ください。


    職名：
    氏名：
    氏名ふりがな：


    職名：
    氏名：
    氏名ふりがな：
    電話：
    FAX：
    メールアドレス：　　　
    確認用メールアドレス：

    （※1）
    ※1 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。


    ＜2または3を選択した方＞
    ・個人事業主等は労災保険の特別加入

    企業名　：
    労働者数：名
    産業医数：名
    うち　総括産業医（※2）：
    ※2 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。
    本社の有無：

    相談内容（必須）：ご希望の相談内容の箇所に、対象者数等をご入力ください。


    　（このうち特殊健診受診者：）

    　　対象月：月
    　　①80時間超の申出者：名
    　　②研究開発業務従事者　100時間超：名
    　　③高プロ対象労働者　　100時間超：名
    　　④上記①～③以外：名





    1　事業場は50人未満です。
    2　当社に総括産業医（※2）は居ません。
    3　健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
    4　本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
    5　「健康相談結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は、「健康相談結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」


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    「okayamas.johas.go.jp」からのメールを受信出来るように設定してください。

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    恐れ入りますが、再度送信してください。


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