事業場


    郵便番号:
    住  所:


    男性:
    女性:
    合計:



    例)介護保険施設/菓子等の製造・販売/小荷物の配送 のように具体的にご記入ください。


    職名:
    氏名:
    氏名ふりがな:


    職名:
    氏名:
    氏名ふりがな:
    電話:
    FAX:
    メールアドレス:   
    確認用メールアドレス:

    (※1)
    ※1 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。

    企業名 :
    労働者数:
    産業医数:
    うち 総括産業医(※2):
    ※2 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。

    相談内容(必須):ご希望の相談内容の箇所に、対象者数等をご入力ください。

      対象月:
      ①80時間超の申出者:
      ②研究開発業務従事者 100時間超:
      ③高プロ対象労働者  100時間超:
      ④上記①~③以外:



    (前回利用年月:月頃)


    監督署から指導を受けました。
    (はいの場合、指導を受けた年月:月)


    1 事業場は50人未満です。
    2 当社に総括産業医(※2)は居ません。
    3 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
    4 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
    5 「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は、「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」

    入力いただいたメールアドレス宛てに「自動返信メール」をお送りします。
    「okayamas.johas.go.jp」からのメールを受信出来るように設定してください。

    「自動返信メール」が届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。
    恐れ入りますが、再度送信してください。

    取得した個人情報は、プライバシーポリシーに則り適正に管理します。