治療と仕事の両立支援・申込フォーム Japan 事業場名 (必須) 所属部課 事業内容 (必須) —以下から選択してください—製造業建設業運送業電気・ガス・水道情報通信業卸・小売業金融・保険業不動産業飲食・宿泊業医療・福祉教育、学習支援サービス業その他 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) 確認用メールアドレス (必須) 担当者様のお名前 (必須) ふりがな (必須) 職種 (必須) 産業医・医師保健師・看護師衛生管理者人事労務担当者事業主労働者その他 申込の契機(必須) —以下から選択してください—1.ホームページ2.ダイレクトメール3.研修会・セミナー4.両立支援のチラシ5.その他 申込の契機で「5.その他」を選択された方はご記入をお願いいたします。 支援の希望 【1】個別訪問支援【2】啓発セミナー【3】個別調整支援(患者(労働者)と職場(事業場)双方の同意が必要) 【1】個別訪問支援 ※担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。 1.両立支援に係る情報提供 2.両立支援の進め方 3.両立支援教育(事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー) 4.事業場内体制、規程、勤務・休暇制度等の整備 5.その他 【2】啓発セミナー ※ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。 【3】個別調整支援(患者(労働者)と職場(事業場)双方の同意が必要) ※事業場と労働者(患者)間の、治療と仕事の両立についてアドバイスします。 1.労働者(患者)との治療に対する配慮の検討 2.両立支援の進め方 3.主治医等への相談 4.就業上の措置についての検討 5.両立支援プラン/職場復帰支援プランの作成支援 6.その他 支援の具体的内容・その他に希望すること ※支援について希望がありましたら、ご記入ください。例:「両立支援プランの作成をしたい」、「両立支援について、社員へ説明会をしてほしい」、「会社で両立支援に取り組みたいが、まず何をしたら良いか知りたい」等 ※訪問の曜日や時間帯等でご希望がある場合は、ご記入下さい(例:月曜以外、午前中等)。実際の訪問日時は、調整の上、決めさせて頂きます。 上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。 入力いただいたメールアドレス宛てに「自動返信メール」をお送りします。 「okayamas.johas.go.jp」からのメールを受信出来るように設定してください。 「自動返信メール」が届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。 恐れ入りますが、再度送信してください。 取得した個人情報は、プライバシーポリシーに則り適正に管理します。